[gān sù]  

肝素

编辑 锁定
肝素首先从肝脏发现而得名,由葡萄糖胺,L-艾杜糖醛苷、N-乙酰葡萄糖胺和D-葡萄糖醛酸交替组成的黏多糖硫酸脂,平均分子量为15KD,呈强酸性。它也存在于肺、血管壁、肠粘膜等组织中,是动物体内一种天然抗凝血物质。天然存在于肥大细胞,现在主要从牛肺或猪小肠黏膜提取。作为一种抗凝剂,是由二种多糖交替连接而成的多聚体,在体内外都有抗凝血作用。临床上主要用于血栓栓塞性疾病、心肌梗死、心血管手术、心脏导管检查、体外循环、血液透析等。随着药理学及临床医学的进展,肝素的应用不断扩大。
药品名称
肝素
外文名称
Heparin
主要适用症
血栓栓塞性疾病、心肌梗死、心血管手术
主要用药禁忌
对肝素过敏、血液凝固迟缓者
剂    型
注射剂

肝素化合物简介

肝素基本信息

中文名称:肝素
中文别名:肝素钠;肝磷脂
英文名称:Heparin
英文别名:thrombophob;HED heparin;clarin;liquaemin;Enoxaparine;Hepathrom;Lipohepin;Panheparin;Hepsal
CAS号:9005-49-6
分子式:C26H42N2O37S5
结构式:
分子量:1134.93000
精确质量:1134.01000
PSA:652.39000

肝素物化性质

外观与性状:白色或类白色结晶粉末
密度:2.18 g/cm3
沸点:644.9ºC at 760mmHg
闪点:343.8ºC
折射率:1.711
稳定性:吸湿性,可以在室温下保存至少12个月的钠盐。
储存条件:保存在阴凉、干燥、密封和避光的容器中。远离火源。保护容器/钢瓶免受物理伤害。

肝素安全信息

海关编码:3001901000
WGK Germany:2
安全说明:S24/25
RTECS号:MI0850000 [1] 

肝素生产方法

方法一、酶解-树脂法酶解 取100kg新鲜肠黏膜(总固体5%-7%),加苯酚200ml (0.2%),如气温低时可不加。在搅拌下加入绞碎胰0.5-1kg(0.5%-1%),用 300-400g/L(30%-40%)NaOH溶液调节pH8.5-9,升温至40-45℃,保温2-3h。pH8,再加5kg粗食盐(5%)升温至90℃左右,用6mol/L HCl调节pH 6.5左右,停止搅拌,保温20min,以布袋过滤,得酶解滤液。肠黏膜[胰浆,NaOH]→[pH8.5-9, 40-45℃, 保温2-3h]肠黏膜液[NaCl, 6mol/L HCl]→[pH8; 90℃, pH6.5]滤液吸附、洗涤、洗脱 取上述滤液冷至50℃以下,用6mol/L NaOH调节pH7,加入5kgD-254强碱性阴离子交换树脂,搅拌5h左右,交换完毕,弃去液体,用自来水漂洗树脂至水清,用与树脂等体积的2mol/L NaCl,搅拌洗涤15min,弃去洗涤液,再加2倍树脂体积的1.2mol/L NaCl洗涤2次。用约树脂体积一半的5mol/L NaCl洗脱1h,收集洗脱液,然后用约树脂体积的1/3的3mol/L NaCl洗脱2次,合并洗脱液。滤液[D-254树脂, NaOH]→[pH7, 5h]吸附[NaCl]→[2mol/L→1.2mol/L, →5mol/L, →3mol/L]洗脱液沉淀、脱水、干燥 将洗脱液用滤纸浆助滤,过滤1次,澄清滤液以体积计加入用活性炭处理过的0.9倍的95%乙醇,冷处沉淀8-12h。虹吸上清液弃去,按100kg黏膜加300ml的比例向沉淀中补加蒸馏水,再加入4倍量95%乙醇,冷处放置6h,收集沉淀,用无水乙醇脱水1次,丙酮脱水2次,置P2O5干燥器中真空干燥,得肝素钠粗品。洗脱液 → 沉淀物[无水乙醇;丙酮]→[P2O5]肝素钠粗品脱色、沉淀、干燥 用20g/L(2%)氯化钠溶液配成100 g/L(10%)的肝素钠溶液,以40g/L(4%)高锰酸钾溶液进行氧化脱色,每亿单位估计加入0.65mol高锰酸钾。先将药液调至pH8,预热80℃,在搅拌下加入高锰酸钾,保温2.5h,以滑石粉作助滤剂,过滤,收集滤液。将滤液调节pH6.4,用0.9倍的95%乙醇置于冷处理沉淀6h以上,收集沉淀,溶于10 g/L(1%)氯化钠溶液中,用量按肝素钠粗品质量收率60%-70%计,配成50 g/L(5%)肝素钠溶液,再用4倍量的95%乙醇冷处放置6h以上,收集沉淀物,用无水乙醇、丙酮脱水,乙醚洗涤1次,置P2O5干燥器中干燥,得肝素钠精品。肠黏膜换算成总固体7%计,收率20000U/kg,最高效价141.6U/mg。肝素钠粗品[20g/L NaCl]→肝素钠溶液[KMnO4]→[pH8, 80℃, 2.5h]滤液 →[pH6.4, 6h]沉淀物[无水乙醇;丙酮;乙醚]→肝素钠精品注射剂的制备 取肝素钠成品溶于一定量注射用水中,封口,灭菌,即得。肝素钠精品[注射用水]→注射剂
方法二、盐解-树脂法提取 取新鲜猪肠黏膜投入反应锅中,按30g/L(3%)加入氯化钠,NaOH调节pH9,逐步升温至50-55℃,保温2h,继续升温至95℃,维持10min,冷却50℃以下,用30目双层纱布过滤,收集滤液。猪肠粘膜[NaCl; NaOH]→[pH9; 50-55℃]滤液吸附、洗涤、洗脱、沉淀 取冷却50℃以下的滤液,加入714型(强碱性)Cl-型树脂(新树脂用量为2%),搅拌8h后静置过夜。次日虹吸除去上层液,收集树脂,用水冲洗至洗液澄清,滤干,用2倍量1.4mol/L氯化钠搅拌2h,滤干;再用1倍量1.4mol/L氯化钠搅拌2h,滤干;继续改用2倍树脂量的3mol/L氯化钠搅拌洗脱8h,滤干;再用1倍量3mol/L氯化钠搅拌洗脱2h,滤干,合并滤液,加入等量95%乙醇沉淀,过夜,虹吸除去上清液,收集沉淀。丙酮脱水干燥,得粗品。滤液[714型树脂]→吸附物[NaCl]→[1.4mol/L, 3mol/L]洗脱液[95%乙醇,丙酮]→粗品溶解、脱色、沉淀、干燥 粗品溶于15倍10 g/L(1%)氯化钠溶液中,加入6mol/L盐酸调pH1.5左右,过滤至清,随即用5mol/L氢氧化钠调节pH11,按3%加入过氧化氢(浓度为30%)25℃放置。开始不断调整pH至11,第2天再按1%加入过氧化氢,调整pH11,继续放置,共48h。过滤,用6mol/L盐酸调节pH6.5,加入等量的95%乙醇沉淀。过夜。次日虹吸除去上清液,沉淀用丙酮洗涤脱水,干燥,即得肝素钠精品。总收率20000U/kg肠黏膜(按肠黏膜的固体量为5%-7%计算)。粗品[1%NaCl, 6mol/L HCL]→[pH1.5]滤液[NaOH, H2O2]→[pH11, 25℃, 48h]滤液[6mol/L HCl, 95%乙醇]→[pH6.5, 24h]沉淀[丙酮]→肝素钠精品
方法三、CTAB*提取法(*十六烷基三甲基溴化胺为长链季铵盐)提取、络合 按猪肠黏膜液(V):Na2SO4(m):硫酸铝(m):CTAB(V)=1:0.15:0.04:0.001的配料比投料。取新鲜猪小肠黏膜投入反应罐中,搅拌下加入硫酸钠,溶解后,用碱液调节pH11-11.5,升温50℃,保温搅拌2h,再加硫酸铝,溶解后,用氢氧化钠调节pH7.5-8,升温至95℃,保温10min,趁热过滤,待滤液冷却至60℃以下时,缓缓加入CTAB和硅藻土,搅拌吸附1h,静置过夜,滤饼用40℃热蒸馏水洗至无色,抽干即得络合物。猪肠黏膜液[Na2SO4,碱液, Al2(SO4)3]→[pH11-11.5, 50℃, 2h; pH7.5-8, 95℃, 10min]提取液[CTAB, 硅藻土]→[60℃以下,1h]滤饼[蒸馏水]→ 络合物解离、沉淀 取络合物溶于适量氯化钠溶液中,以冰醋酸调pH4,升温60℃,保温30min,静置过滤 [1] 

肝素用途

该品是制抗凝药肝素剂的原料 [1] 

肝素药物说明

肝素分类

循环系统药物> 抗血栓药物>抗凝剂

肝素剂型

注射液:每支2ml(100U),2ml(500U),2ml(1000U),2ml(5000U),2ml(12500U)。

肝素药理作用

低分子量肝素的活性/抗凝血活性的比值为1.5~4.0,而普通的肝素为1,保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险。具有半衰期长,生物利用度高等优点,正广泛应用于血栓栓塞性疾病的预防及治疗,其有效性和安全性均优于普通肝素,量效关系明确,可用固定剂量无需实验室监测调整剂量,应用方便。有实验证明:来自水蛭素的Hiru-log多肽比肝素抗凝安全。低分子量肝素可以降低鼠移植肾脏免疫活性 。方法:异体移植受体皮下注射低分子量肝素2mg/(kg·d),每周5天,持续24周。结果:低分子量肝素治疗后移植肾单核吞噬细胞,T细胞的浸润减少,主要组织相容性抗原M HC-Ⅱ的表达降低。实验结果表明:低分子量肝素可以降低鼠移植肾脏免疫活性从而减轻移植肾脏慢性排斥反应。
1、抗凝血:
肝素 肝素
(1)增强抗凝血酶3与凝血酶的亲和力,加速凝血酶的失活;
(2)抑制血小板的粘附聚集;
(3)增强蛋白c的活性,刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物质。
2、抑制血小板,增加血管壁的通透性,并可调控血管新生。
3、具有调血脂的作用。
4、可作用于补体系统的多个环节,以抑制系统过度激活。与此相关,肝素还具有抗炎、抗过敏的作用。

肝素药代动力学

肝素口服不吸收,皮下、肌内或静脉注射均吸收良好,吸收后分布于血细胞和血浆中,部分可弥散到血管外组织间隙。其静脉注射后能与血浆低密度脂蛋白高度结合成复合物,也可与球蛋白及纤维蛋白原结合,由单核-吞噬细胞系统摄取到肝内代谢,经肝内肝素酶作用,部分分解为尿肝素。肝素静脉注射后半衰期为1~6h,平均1.5h。并与用量有相关性;按体重静脉注射100U/kg、200U/kg或400U/kg,其半衰期分别为56、96、152min。慢性肝、肾功能不全及过度肥胖者,肝素的代谢、排泄延迟,并有体内蓄积的可能。由于分子较大,肝素不能通过胸膜和腹膜,也不能通过胎盘。血浆内肝素浓度不受透析的影响。肝素起效时间与给药方式有关。直接静脉注射可立即发挥最大抗凝效应,以后作用逐渐下降,3~4h后凝血时间恢复正常。一次静脉滴注给予负荷量可立即发挥抗凝效应,否则起效时间则取决于滴注速度。皮下注射一般在20~60min内起效,且有个体差异。肝素的代谢产物一般为尿肝素,经肾脏排泄,大量静脉注射后其50%可以原形排出 [2] 

肝素不良反应

肝素的主要不良反应是易引起自发性出血,表现为各种黏膜出血、关节腔积血和伤口出血等,而肝素诱导的血小板减少症是一种药物诱导的血小板减少症,是肝素治疗中的一种严重并发症。药物所致的血小板减少症主要分为两型 :
(1)骨髓被药物毒性作用抑制所致;
(2)药物通过免疫机制破坏血小板所致。后者中以肝素、奎宁、奎尼丁、金盐与磺胺类药物发病较高。临床症状极不一致,血小板减少至(1.0~80)×10 9 /L,轻者无症状,重者可因颅内出血或因肝素导致内皮细胞的免疫损害,合并危及生命的肺栓塞与动脉血栓形成致死。诊断主要依靠:
(1)药物治疗期间血小板减少;
(2)停药后血小板减少消除。严重患者血清中可检出药物依赖性血小板抗体,但敏感性不高而常呈假阴性。治疗的关键是:立即停用相关药物,严重病例可使用输注血小板、激素、丙球甚或血浆置换。肝素不宜用于溶血尿毒综合征。溶血尿毒综合征(HUS)是小儿急性肾功能衰竭常见病因之一。儿童期典型腹泻后HUS90%由出血性大肠杆菌O157:H7引起。目前认为 HUS发病的中心环节是内毒素启动内皮细胞受损,继而出现凝血系统激活,炎症介质释放,内皮素-一氧化氮轴紊乱等多环节参与发病。全身各器官均有不同程度受累,主要是肾脏,其次是脑。治疗上强调支持疗法和早期透析,典型HUS的治疗不提倡应用肝素、抗生素和激素。不典型HUS可适用血浆置换,有一定疗效。
应对措施:轻度过量时,停药即可;重度过量时,除停药外,还需注射肝素特效解毒剂——鱼精蛋白
偶见过敏反应。长期应用可致脱发、骨质疏松和自发骨折 [2] 

肝素适应症

1.羊水栓塞、死胎综合征、异型输血反应、暴发性紫癜、脓毒血症、中暑及转移性癌肿;但对蛇咬伤所致DIC无效。
2.作为体外(如输血、体外循环,血液透析,腹膜透析及血样标本体外实验等)抗凝剂。
3.有报道,肝素能促进脂蛋白脂酶(清除因子)从组织释放,后者再催化三酰甘油水解,从而清除血脂;还能增强抗凝血酶Ⅲ对血管舒缓素的抑制作用,因而可抑制遗传性血管神经性水肿的急性发作 [2] 

肝素禁忌症

1.不能控制的活动性出血。
2.有出血性疾病及凝血机制障碍(包括血友病、血小板减少性或血管性紫癜)的患者。
3.外伤或术后渗血。
4.先兆流产。
5.亚急性感染性心内膜炎。
6.胃、十二指肠溃疡。
7.严重肝、肾功能不全。
8.黄疸。
9.重症高血压。
10.活动性结核。
11.内脏肿瘤 [2] 

肝素注意事项

1.(1)有过敏性疾病及哮喘病史;(2)口腔手术等易致出血的操作;(3)已口服足量的抗凝药者;(4)月经量过多者;(5)妊娠及产后妇女(因妊娠最后3个月或产后,肝素有增加母体出血的危险)。
2.药物对老人的影响:60岁以上老年人(尤其是老年女性)对肝素较为敏感,用药期间容易出血,因此应减少用量,并加强随访。
3.药物对检验值或诊断的影响:(1)肝素可延长凝血酶原时原时间,使磺溴酞钠(BSP)试验潴留时间增长而呈假阳性反应,导致T3、T4浓度增加,从而抑制垂体促甲状腺激素的释放;(2)肝素用量达15000~20000U时,血清胆固醇浓度下降。
4.治疗前宜测定全血凝固时间(试管法),一期法测凝血酶原时原时间;治疗期间应测定全血凝固时间(试管法)、血细胞比容,大便潜血试验、尿潜血试验及血小板计数等。
5.临床上均按部分凝血活酶时间(APTT)调整肝素用量。凝血时间要求保持在治疗前的2~3倍,APTT为治疗前的1.5~2.5倍,随时调整肝素用量及给药间隔时间;治疗第1天,应在每次用药前观察上述观测值,以后每天测定数次,用维持量时则每天测定1次;对于老年人、高血压及肝肾功能不全者,因其对肝素反应敏感,更需注意监测。
6.需长期抗凝治疗时,可在肝素应用的同时,加用双香豆素类口服抗凝,36~48h后停用肝素,而后单独用口服抗凝药维持抗凝。
7.肝素口服无效,可采用静脉注射、静脉滴注和深部皮下注射,一般不主张肌内注射,因可导致注射部位血肿;皮下注射应深入脂肪层(如髂嵴和腹部脂肪组织),注入部位需不断更换,注射时不要移动针头,注射处不宜搓揉,而需局部压迫。
8.给药期间应避免肌内注射其他药物。
9.肝素代谢迅速,轻微过量,停用即可;严重过量应用鱼精蛋白缓慢静脉注射予以中和,通常1mg鱼精蛋白能中和100U的肝素;如果肝素注射后已超过30min,鱼精蛋白用量需减半。
10.肝素可干扰凝血酶原时原时间的测定,因此必须在使用肝素4h后重复该项试验。
11.若血浆中AT-Ⅲ降低,肝素疗效较差,需输血浆或AT-Ⅲ。
12.临床上通常以小剂量肝素作为预防血栓形成,而大剂量则作为治疗血栓的剂量。
13.下列药物与肝素有配伍禁忌:硫酸阿米卡星,头孢噻啶、头孢孟多、头孢哌酮、头孢噻吩钠、硫酸庆大霉霉素、卡那毒素、妥布霉素、乳糖酸红霉素、万古霉素、多黏菌素B、阿霉素、柔红霉素、氢化可的松琥珀酸钠、麻醉性镇痛药、氯丙嗪、异丙嗪等。
14.对肝素反应过敏者应提高警惕,遇有过敏素质者,特别对猪肉、牛肉或其他动物蛋白过敏者,可先给予肝素6~8mg作为测试量,如0.5h后无特殊反应,才可给予全量。
15.肝素与溶栓药物(如尿激酶等)不同,对已形成的血栓无溶解作用。
16.因肝素容易导致眶内及颅内出血,在眼科及神经科手术时以及有出血性疾病患者,不宜作为预防用药。
17.自发性出血倾向是肝素过量使用的最主要危险。早期过量的表现有黏膜和伤口出血,刷牙时齿龈渗血,皮肤淤斑或紫癜、鼻出血。月经量过多等;严重时有内出血征象,表现为腹痛、腹胀、背痛、麻痹性肠梗性肠梗阻、咯血、呕血、血尿、血便及持续性头痛。
18.静脉给药时最好用微量输液泵泵入,按100U/kg泵入,随时测APTT以调整用量 [2] 

肝素用法用量

1.(1)深部皮下注射:①一般用量:首次给药5000~10000U,以后每8小时注射8000~10000U或每12小时注射15000~20000U,每天总量约30000~40000U。也有如下用法:首次给药5000~10000U,以后每8~12小时注射。每天总量约12500~40000U。每天总量如控制在12500U,一般不需测APTT,量大时需用APTT监测。②预防高危患者血栓形成(多为防止腹部手术后的深部静脉血栓):手术前2h先给药5000U,以后每隔8~12小时给药5000U,共7天。(2)静脉注射:每次给药5000~10000U,每4~6小时1次,或按体重每4小时给药100U/kg,用氯化钠注射剂稀释。(3)静脉滴注:每天给药20000~40000U,加入1 000ml氯化钠注射剂中持续滴注,但滴注前应先静脉注射5000U作为首次剂量。
2.儿童:(1)静脉注射:按体重首次给药50U/kg,以后每4小时给药50~100U。(2)静脉滴注:按体重首次给药50U/kg,以后每天按体表面积20000U/m给药,加入氯化钠注射剂中缓慢滴注 [2] 

肝素药物相互作用

1.甲巯咪唑(他巴唑)、丙硫氧嘧嘧啶等与肝素有协同作用。
2.肝素与香豆素及其衍生物合用,可导致严重的凝血因子Ⅸ缺乏而致出血。
3.肝素与阿司匹林及非甾体类消炎镇痛药(包括甲芬那酸、水杨酸等)合用,能抑制血小板功能,及诱发胃肠道溃疡出血。
4.肝素与双嘧达莫、右旋糖酐等合用,可抑制血小板功能。
5.肝素与肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素等合用,易诱发胃肠道溃疡出血。
6.其他如依他尼酸、组织纤溶酶原激活物(t-PA)、尿激酶、链激酶等药物与肝素合用,有加重出血的危险。

肝素中毒

肝素(肝素)是一种黏多糖硫酸酯,其相对分子量为6000~20 000。低分子肝素是普通肝素经过物理分离法,化学裂解法与合成法等使标准肝素解聚而成。主要用于防治血栓形成和栓塞,治疗各种原因的弥散性血管内凝血(DIC)以及其他体内外抗凝血,如心肌梗死及肺、脑、外周血管栓塞,体外循环等。
肝素口服不吸收,静脉注射后作用迅速,持续时间短,血浆半衰期1.5~2.5h,3~4h作用消失。当患者肝、肾功能不良时,在体内的留存时间延长。肝素在体内、体外都具有很强的抗凝作用,主要阻滞激活凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa,阻滞凝血酶原形成凝血酶以及阻滞血小板凝集等,达到抗凝作用。
低分子量肝素相对分子量为3000~7000,在肝素辅因子和抗凝血酶Ⅲ的介导下,可抑制凝血因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa,与抗凝血酶Ⅲ有强亲和性,通过内皮细胞介导作用,促进组织纤溶酶原激活物和前列环素样物质释放,增强纤溶活性。用药量过量易导致出血。
临床表现
应用剂量过大,可发生自发性出血,如皮肤、口腔及鼻黏膜、关节、内脏均可发生出血,大量出血可导致休克,甚至可发生脑、脊髓、肾上腺等重要器官出血。对肝素过敏者,可出现急性鼻炎、严重哮喘、荨麻疹、结膜炎、血管神经性水肿、发热等,偶见过敏性休克。此外,部分病人尚可有血管痉挛性反应,表现为患肢疼痛、缺血或青紫;或有四肢感觉异常;全身血管痉挛、表皮淤血、头痛、呼吸急促等症状。治疗4个月以上时可有骨质疏松及自发性骨折。偶有脱发、肌注局部疼痛、脂肪萎缩、皮肤坏死。少数病人可有心律失常。极少数病人用肝素后体内形成肝素性的抗血小板抗体,由此可造成严重血小板缺乏症而发生出血。
实验室检查
1.血小板减少。
2.凝血时间延长,可达20~30min。
3.凝血酶原时间延长,达正常2倍以上。
4.高钾血症。
诊断
肝素中毒的诊断要点为:
1.病史:明确应用肝素史。
2.具有肝素中毒的临床表现。
3.实验室检查证实。
治疗
肝素中毒的治疗要点为:
1.出现中毒症状后立即停止用药。
2.有明显出血倾向者,应立即用鱼精蛋白加入生理盐水静注,其用量可按最后一次肝素用量,以1:1的比例给予,即1mg的肝素用1mg的鱼精蛋白。注入时间要10min以上,以免发生低血压。必要时输新鲜血或凝血因子。过敏者用抗组胺药物或肾上腺皮质激素。出现过敏性休克时应积极抢救。内脏出血时,应做相应的处理,如消化道出血,可口服云南白药 [3] 

肝素专家点评

肝素系自猪的肠黏膜中提取的硫酸氨基葡萄糖钠盐,属黏多糖类物质,通过激活抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)而发挥抗凝作用,对凝血过程的三个阶段均有影响,在体内、外均有抗凝效果,可延长凝血时间、凝血酶原时原时间和凝血酶时时间。口服不吸收,皮下、肌内均吸收良好,静脉注射后抗凝效果更佳 [2] 

肝素临床应用

1、肝素是需要迅速达到抗凝作用的首选药物,可用于外科预防血栓形成以及妊娠者的抗凝治疗,对于急性心肌梗死患者,可用肝素预防病人发生静脉栓栓塞病,并可预防大块的前壁透壁性心肌梗死病人发生动脉栓塞等。
2、肝素的另一重要临床应用是在心脏、手术和肾脏透析时维持血液体外循环畅通。
3、用于治疗各种原因引起的弥散性血管内凝血(DIC),也用于治疗肾小球肾炎、肾病综合征、类风湿性关节炎等。
肝素天然存在于哺乳动物的肥大细胞和中性粒细胞中,在过去几十年内,欧美国家所使用的肝素原料主要从牛肺、牛肠或猪小肠黏膜中提取。然而,由于近年来“疯牛病”的传播,且研究表明牛来源的肝素引起血小板减少等副作用的可能性是猪来源肝素的两倍,许多国家都更倾向于使用猪来源的肝素。
  标准肝素:临床上最初应用的肝素称为标准肝素、普通肝素或未分级肝素(Unfractionated Heparin),临床上主要用于抗凝血和抗血栓,治疗各种原因引起的弥漫性血管内凝血和抗血栓,以及血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中的抗凝血处理等。同时,临床应用及研究显示,标准肝素还具有其他多种生物活性和临床用途,包括抗炎、抗过敏、降血脂、抗动脉粥样硬化、抗中膜平滑肌细胞(SMC)增生、抗病毒、抗癌等作用。
  低分子量肝素:为了减少肝素的易导致出血、血小板减少和骨质疏松等副作用,二十世纪八十年代末欧洲首先研发出了低分子量肝素。经大量临床研究证实,低分子量肝素具有抗血栓作用强而副作用小等优点,具有更为广泛的医学用途,成为治疗急性静脉血栓和急性冠脉综合症(心绞痛、心肌梗塞)等疾病的首选药物。
  由于肝素通过干扰凝血过程的若干环节实现抗凝血和抗血栓的独特作用机理,其临床应用价值仍在不断地被研究和开发的过程中。随着研发力度的不断加大,肝素对于新的适应症将不断开发出来,这也将成为肝素类产品未来的重要发展空间。
在临床上肝素广泛应用于防治血栓栓塞性疾病、弥漫性血管内凝血的早期治疗及体外抗凝。临床应用及研究显示:肝素除具有抗凝作用外,还具有多种生物活性和临床用途。现简述如下。
心绞痛
与阿司匹林合用治疗不稳定型心绞痛为观察阿司匹林加肝素和单独接受阿司匹林治疗的不稳定型心绞痛病人发生心肌梗死(MI)和死亡的危险性 ,病人被随机分为阿司匹林加肝素组和单独接受阿司匹林组。研究报告了心肌梗死和死亡的发生率。不稳定型心绞痛病人接受阿司匹林加肝素治疗与单独接受阿司匹林治疗相比较,随机治疗过程中MI或死亡的总的相对危险性(RR)为0.67[95%可信限(CI),0.44~1.02]。阿司匹林加肝素治疗与单独接受阿司匹林治疗的病人比较,次要终点的总的RR为:反复缺血性疼痛0.68(95%CI,0.40~1.17),随机治疗后2~12周的MI或死亡0.82(95%CI,0.56~1.20);血管再通术1.03(95%CI,0.74~1.43);重要出血1.99(95%CI,0.52~7.65)。所有试验结果均未发现显著的统计学异质性。结论:不稳定型心绞痛病人接受阿司匹林加肝素治疗比单独接受阿司匹林治疗的MI或死亡的危险性下降33%,足够的证据表明:大部分不稳定型心绞痛病人应同时接受阿司匹林和肝素治疗。
晶体上皮细胞
抑制晶体上皮细胞的增殖或移行 后囊混浊是白内障囊外摘出术的首要并发症,肝素对晶体上皮细胞的增殖或移行有抑制作用。晶体上皮细胞的增殖、移行和纤维化在后囊混浊的发生中起重要作用 。目前,后囊混浊的预防以手术中彻底清除晶体上皮细胞及皮质、植入双凸或后凸的后房型人工晶体为主。其治疗主要靠激光后囊膜切开。研究发现,Dispase(一种中性蛋白酶)、依地酸(EDTA)、肝素及抗代谢药5-氟尿嘧啶、柔红霉素、秋水仙碱、丝裂霉素等对晶体上皮细胞的移行和(或)增殖有抑制作用。多种细胞因子对晶体上皮细胞的增殖或抑制作用也引人注目。
硬脑膜窦血栓
近年来,国外在肝素和组织纤溶酶原激活物(tPA)联用治疗硬脑膜窦血栓形成中取得一定进展。组织纤溶酶原激活物(tPA)较尿激酶安全,与小分子肝素联合应用较单用肝素药物效果好。
溃疡性结肠炎
对溃疡性结肠炎(UC)发病机制中免疫异常、感染、氧自由基损伤等研究较多。此外,研究发现溃疡性结肠炎病人血中,WF、抗心磷脂抗体、凝血酶原片段1+2、凝血酶抗凝血酶复合物、D-二聚体、组织因子途径抑制剂、血小板球蛋白等血栓前状态指标与健康对照者比较差异有显著性,并有肝素成功治疗难治性UC的报告 ,提示微血栓的形成可能是UC的重要发病机制之一。
急性脑梗塞
为观察低分子肝素的治疗急性脑梗塞的临床疗效和对血流动力学参数的影响,应用低分子肝素(LMWH)治疗急性脑梗塞患者30例(观察组),并以常规治疗急性脑梗塞患者30例作为对照组(控制血压、应用钙拮抗剂、清理自由基、应用脑代谢激活剂等) 。结果:观察组总有效率为90%,明显高于对照组的63.3%(P<0.05)。治疗前、后神经功能缺损评分比较,观察组降低数明显高于对照组(P<0.05)。对观察组患者治疗后全血粘度、血浆比粘度、还原比粘度、血沉以及血沉方程K值测定,均较治疗前明显降低(P<0.01)。结论:低分子肝素治疗急性脑梗塞患者临床应用安全,疗效可靠,具有较强的抗凝、抗栓和降低血液粘度作用。
严重烧伤
严重烧伤并发全身多器官功能障碍,病死率较高,创面愈合后常留下瘢痕及其挛缩,并发不同程度的畸形或功能障碍。氨基葡聚糖(GAG)用于治疗烧伤已有许多临床、动物实验研究 ,已初步揭示其抗凝、抗感染、促进血管再生等作用的机制。这些机制有利于组织修复及再上皮化。GAG有肝素、硫酸皮肤素、硫酸角蛋白、硫酸4、6软骨素及透明质酸等,肝素含有大量硫酸基,是酸性最强的GAG,主要经肠外途径、局部外用和吸入等方式给药,也有制成胶丸口服,或与人工合成皮肤合用,或作为人工合成皮肤的原料。肝素治疗烧伤可以缓解疼痛、抗凝、抑制炎症反应、促进血管再生,恢复局部血供,并能影响胶原的合成和降解,创面愈合后皮肤光滑,减轻瘢痕及瘢痕挛缩。肝素还能保护肠道屏障功能,减少细菌移位的发生;保护肺组织,改善肺功能;保护及改善肾功能;提高机体免疫力,预防感染。局部应用肝素是治疗烧伤的一种有效手段。
其他
肝素在肿瘤应用方面:肝素的抗癌机制有增强免疫系统功能、抗增生、抑制肿瘤细胞的转移等。肝素可与类固醇类药物合用治疗肿瘤,还可用于放疗综合征、肿瘤并发症的治疗。肝素对炎症过程的影响:肝素与肥大细胞的关系、肝素抑制白细胞粘附于血管内皮及其随后向组织的迁移等方面表明,肝素对炎症的作用机制是有影响的。

肝素检测肝素

APTT
APTT依然是作为监测UFH的选择之一。它是非常简单,快速和便宜的项目。然而,却难以标准化。APTT检测需要整个凝血瀑布中的所有蛋白都是完整的,从而可以准确测量肝素水平。有狼疮抗凝物或抗磷脂综合症的病人通常都有APTT升高,他们就必须使用肝素试验来监测。除了不同凝血因子水平的因素,试剂和仪器会影响其对肝素的敏感性,导致在实验室之间结果最终会有多达四倍的差异。国际血栓与止血协会和标准化委员会(ISTH SSC)企图建立一个标准方法,类似PT实验中使用的ISI一样,给APTT试验建立一个纠正系数。但是由于磷脂,激活剂和仪器种类的多样化,这一工作只取得了一点进步。ISTH建议每个APTT的检测系统都应当采用推荐的方法,通过肝素抗Xa活性来进行定标并获得相应的APTT监测范围。
硫酸鱼精蛋白中和试验
该试验是基于UFH,一个高度负电荷的分子,被硫酸鱼精蛋白,一个正电荷的蛋白,中和的原理。配备不同浓度的硫酸鱼精蛋白加入血浆中,再加入凝血酶,测量凝固时间。将凝血酶凝固时间恢复至正常的硫酸鱼精蛋白浓度就被认为是肝素的浓度,这个过程仅仅用于UFH。
抗Xa活性检测
发色底物法检测肝素抗Xa活性的原理都是一样的:标本中的肝素与AT形成复合物,抑制过量添加的Xa因子。剩余的Xa因子活性的测量,通过其与特异的底物作用,释放出pNA来进行。这一反应与肝素浓度成反比。不同的只是反应孵育时间,稀释用的缓冲液,底物以及是否添加外源的AT。缓冲液中的硫酸葡聚糖可以降低PF4的影响。
一步法检测
一步法测量肝素使得检测更加简单,并缩短了时间。这种方法不添加外源性AT。
检测是基于竞争抑制原理。加入Xa到血浆中与底物混合,立即同时有2个反应:底物被Xa水解和Xa被肝素-AT复合物抑制。一旦反应达到平衡,底物中释放出的pNA与待测血浆中肝素浓度成反比。在这个检测中,没有添加外源性的AT,完全依赖病人血浆中的AT数量。这就代表了病人真实的肝素功能反应。病人AT水平在35%-130%之间,肝素浓度检测不会受到影响。
参考资料
  • 1.    肝素  .摩贝化合物百科[引用日期2017-04-27]
  • 2.    肝素  .医学百科[引用日期2017-05-10]
  • 3.    张彧主编.急性中毒[M].西安:第四军医大学出版社,2008:185-186.
词条标签:
疾病 医学